3350 SW 148th Avenue Suite 110, Miramar, FL 33027   |   Phone: +1 (786) 625-2211   |  E-mail: info@latinoamericaresorts.com

CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO

Credit Card Brand:
(Marca de la tarjeta de crédito)

Cardholder Full Name:
(Nombre completo como aparece en su tarjeta de crédito)

Credit Card Number:
(Número de la tarjeta de crédito)

Expiration Date:
(Fecha de Expiración de la tarjeta de crédito)

CVV Number:
(Número CVV de la tarjeta de crédito)

Amount: USD
(Cantidad pagada)

Billing Address:
(Dirección donde recibe su estado de cuenta del banco)

Phone Number:
(Número de Teléfono)

Brief description of the goods or services provided / Breve descripción de la compra:
I authorize LATINOAMERICARESORTS.COM to charge my credit card for agreed purchases. I understand that my information will be kept confidential. | Yo autorizo a LATINOAMERICARESORTS.COM cargar mi tarjeta de crédito por concepto de la compra descrita. Entiendo que mi información será confidencial.

Printed Name / Nombre Completo: Date / Fecha:

Customer Signature / Firma del Cliente:

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: Credit Card Authorization Form | LatinoamericaResorts.com
lock iconUnique Document ID: 18a4f952c2759688eda7271ad8d028d4b4602998
Timestamp Audit
August 4, 2022 1:37 pm EDTCredit Card Authorization Form | LatinoamericaResorts.com Uploaded by Lakes Global Resorts - cliente@lakesglobalresorts.com IP 190.145.240.67